姓    名

性别

年龄

联系电话

身份证号

诊疗医院

工作单位

预产期

□身份证或社会保障卡复印件；     □疾病诊断证明书(须标明预产期)；

□结婚证原件及复印件；           □婚育证明原件或一二孩登记表原件及复印件；

用人单位意见

□同意职工个人领取生育津贴

该职工生育符合计划生育政策，且在我单位参加了宁德市生育保险。本单位承诺未发放生育保险待遇给该职工，故同意贵中心将该职工的生育保险待遇汇入其个人银行账户。本单位承诺：由此产生的一切法律纠纷由本单位承担。

经办人：             （单位公章）           年    月    日

个人账户

户名

开户行

省    市/县/区       银行       （具体网点）

账号

□要求生育津贴发放给单位

该职工生育符合计划生育政策，且在我单位参加了宁德市生育保险。本单位承诺：该参保职工的生育津贴由我单位及时足额发放给她，未及时足额发放产生的法律责任由我单位承担。

经办人：             （单位公章）           年    月    日

单位账户

户名

开户行

账号