身份证号码

姓    名

户 口 性 质

□城填 □农村

姓名(拼音)

参加工作时间

年  月  日

民    族

批准退休时间

年  月  日

性    别

□男　□女

连续工龄

年零  个月

出生日期

年  月  日

参保时间

年  月  日

人员分类

□在职人员　□退休（退职）人员　□下岗职工  □其他

□外来工、农民工

□医疗保健人员 □非医疗保健人员

通讯地址

邮政编码

联系电话

个人月工资、养老金（退休金）金额（元）

女 职 工

婚育情况

□已婚     □未婚

□已生育    □未生育

参保前医疗

保障类型

□公费医疗　　　  □劳保医疗

□自　　费　　　  □其    他

已参加的社

会保险项目

□养老保险        □失业保险

□工伤保险        □生育保险

参 保 人

签字（盖章）

年 　月　 日

用人单位

签字（盖章）

年　 月　 日

医疗保险经办机构

签字（盖章）

年 　月 　日