2023年宁德市医疗保障工作要点

　　2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是实施“十四五”规划承上启下的关键一年。全市医疗保障部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照全国、全省医疗保障工作会议部署要求，坚持稳中求进总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，认真实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，鼓足干劲，攻坚克难，全力推动国家、省、市医保重点工作任务落地落实、抓出成效，为谱写宁德医保高质量发展新篇章开好局、起好步。

　　一、进一步健全多层次医疗保障体系，推进制度公平统一

　　（一）继续做好医保参保扩面。坚持夯实参保基础数据，做足参保扩面文章，切实加强与教育、民政、卫健等部门密切联系，进一步做好在校生、医疗救助对象等群体的参保宣传动员工作，确保基本医保参保征缴不漏户、不漏人，实现应保尽保、应收尽收。

　　（二）推进基本医保公平统一。贯彻落实医疗保障待遇清单制度与职工医保省级统筹调剂制度，统一执行34个城乡居民医保门诊特殊病种，清理现有针对部分人群或部分疾病的碎片化倾斜待遇，公平适度保障人民群众基本医疗需求。

　　（三）夯实医疗救助托底保障。贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度，按规定实施五类对象分档分类救助政策，保障经相关部门认定的符合条件的救助对象及时纳入救助范围，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接。

　　二、进一步完善医疗保障待遇政策，稳步提升两类待遇

　　（四）提升居民住院待遇水平。积极争取地方政府支持，提高2023年度我市城乡居民医保财政补助标准。结合我市实际，在调整住院起付线、支付方式改革、加强基金监管等方面综合施策优化城乡居民医保住院待遇调整，做好待遇政策的平衡与衔接，助力我市城乡居民医保住院待遇实现进一步提升。

　　（五）优化职工整体保障质量。贯彻我省职工医保门诊共济保障机制，按照省级统一工作部署稳妥推进改革。根据我市职工医保基金结余情况，聚焦减轻职工住院医疗费用负担，适时优化职工医保住院待遇政策，加强生育保险制度保障功能。

　　三、进一步深化医保改革，促进“三医”协同发展。

　　（六）继续推进DIP支付方式改革新成效。加强和完善医保信息平台DIP功能模块建设，持续深化医保改革引导分级诊疗，提升DIP支付杠杆效应，探索研究DIP辅助目录。强化DIP专项考核奖励机制，鼓励公立医疗机构提升诊疗水平。

　　（七）持续探索深化药械采购改革新领域。稳步跟进落实新批次国家、省级组织的药械集采政策，扎实推进市级体外诊断试剂、普通医用耗材集采中选结果落地执行。全面实施2022版国家医保药品目录，完善谈判药品“双通道”管理。探索跨地市药械集采合作联盟。  

　　（八）实施医疗价格改革探索新机制。开展调价触发评估工作，及时开展调价工作，助推医务性收入占比提升。落实新增医疗服务项目管理办法，及时受理新增医疗服务项目，持续开展医疗服务价格标准化治理，做好收费政策运行监测。

　　四、进一步加强基金收支过程监管，切实规范基金使用

　　（九）科学编制医保基金收支预算。编制医保基金收支预算，强化医保基金各项预算编制的科学性、规范性和全面性，加强对年度基金预算、DIP区域总额预算、医共体总额打包预算执行情况跟踪，做好基本医保基金中期收支测算工作，全面提升医保基金预算编制质量。

　　（十）持续提升医保基金监管工作水平。开展基金监管安全规范年行动，加强“行政稽查、智能稽核、数据监测”监管体系建设，持续推进我市“属地监管、智能稽核、动态监管、综合执法”基金监管模式建设，建立健全常态监管执法机制，加强部门信息共享和联合执法，严厉打击医保领域违法违规行为。

　　（十一）探索创新基金监管执法。持续探索新的监管方式方法，探索异地就医监管宁温、宁榕协作机制，加大执法力度，持续规范异地就医基金运行秩序。加强监管执法规范化建设，进一步提升监管工作水平，扎实推进基金监管和内控建设示范点工作。  

　　（十二）提升运行监测分析能力。促进医保治理效能的全面提升，进一步健全市、县二级监测体系，加快构建与业务衔接、系统完善的数据监测分析指标体系。建立医疗保障形势分析常态化机制，提高监测分析时效性、科学性。建立健全据模型，加强大数据分析、研判和评估。  

　　（十三）提高基金结算时效性和科学化水平。合理确定按病种分值付费（DIP）区域预算总额，完善配套付费结算细则，优化指标设置，规范做好基金月度拨付，年度清算。做好药械采购款结算，落实公平、阳光、可信赖的采购机制，有效核实多方确认采供数据，及时结算拨付采购款项，加快资金流转。紧扣医保支付方式改革需求，完善基金结算管理，建立结算经办工作机制，提升基金使用质效。

　　五、进一步提升医保经办管理水平，不断增强服务质效

　　（十四）加强医保经办窗口建设。开展全市医保经办窗口规范管理、服务专项监督活动。守好人民群众“救命钱”，打造具有宁德特色的医保服务品牌。健全医保服务网络，提升医保公共服务均等化水平。强化经办窗口标准化建设。积极参与医保“14551”示范工程，实施乡镇（街道）和村（社区）级医保服务窗口规范化建设。

　　（十五）提升医保经办服务质效。通过“医保智能办”“智能客服”“视频直接办”和“视频引导办”服务，为参保人员提供政务服务新模式。加强经办窗口人员绩效考核，深化医保政务服务“宁温通办”，逐年提高“跨省通办”比例，全面推进医社保综合窗口改革，强化岗位练兵，举办医保经办服务大比武竞赛活动。

　　（十六）切实加强内部控制管理。要进一步加强我市医疗保障经办机构内部管理与监督，全面建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。定期开展内控自查和内控检查，定期梳理业务流程和内控流程，确保内控规范实施取得良好效果。

　　（十七）优化两定医药机构管理。规范医药机构申请医保定点协议管理，探索建立医保定点资源配置区域规划。更新完善两定协议内容，制定履约考核指标体系，规范考核程序，规范两点机构医疗服务行为。

　　（十八九）落实异地就医直接结算。稳步提高普通门诊和特殊门诊跨省联网定点机构覆盖面，优化跨省异地就医直接结算经办规程，加强跨省异地就医直接结算政策宣传，提高跨省异地就医直接结算率，同步推进参保人跨省定点药店直接结算。

　　（十九）提升医保信息支撑能力。落实按病种分值付费地市专区个性化增建，建设宁德医保智能自动办理平台，加强系统运维管理，探索建立沟通互联运维网络，提升运维精准度。加强网络安全建设，切实维护医保数据安全。提升医保电子凭证和医保移动支付结算率，加大医保信息平台推广力度，开展信息系统培训。 

　　六、坚持党的全面领导，切实加强自身建设，为推动医保事业高质量发展提供坚强政治保证

　　（二十）持之以恒加强党的建设。深入学习贯彻党的二十大精神，开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，强化理论学习和运用，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，确保全市医保系统各项事业始终沿着正确方向前行。 

　　（二十一）不断夯实组织基础。坚持围绕中心、服务大局，注重系统谋划、统筹推进，深化模范机关创建，探索创新工作机制，落实好各项党内组织生活制度，抓好党员干部的教育监督管理，提升党务干部履职能力，推动党建工作与业务工作同研究、同部署、同落实、同考核。

　　（二十二）一刻不停强化正风肃纪。坚守自我革命的根本政治方向，发挥好“关键少数”的“头雁”作用，层层传导压力，坚持不懈把全面从严治党向纵深推进。完善纪律监督组织架构，强化全力运行制约和监督，充分发挥党风廉政警示教育的治本功能，常态化、持续性开展廉政警示教育，持续转作风、纠“四风”、树新风，营造风清气正良好政治生态。

　　（二十三）大力气抓好干部队伍建设。坚持党管干部原则，落实新时代好干部标准，牢固选人树立正确导向，通过开展职务职级晋升、评先评优、职称评聘等方式，大力选拔忠诚干净担当的高素质专业化队伍，激励干部敢于担当、积极作为。加强医保系统干部能力建设，实施干部培训计划，切实增强应对医保现代化建设新征程风险挑战的能力。

　　（二十四）持续推进模范机关建设。坚持正面宣传和舆情引导，管住守牢意识形态阵地，加强网络安全风险隐患排查，落实网络安全工作责任制。着力深化文明单位创建，大力培育和践行社会主义核心价值观，努力创建第十五届市级文明单位。严格落实平安建设主体责任制，以共建共治共享为导向，强化法治宣传教育，坚持依法治理，提升依法行政水平，推进平安医保建设。