宁医保〔2023〕19号
市医保中心,市医保稽核与信息中心,各县(市、区)医保局:
为进一步加强医疗保障基金监管,规范定点医药机构合法合规经营,按照省医保局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《宁德市医疗保障基金监管工作要点》工作部署,经研究,决定在全市范围内开展医保基金监管“双随机、一公开”抽查工作。现就具体事项通知如下:
一、随机抽取规则
(一)检查对象。本次检查范围为全市现有的120家定点医疗机构。随机抽取检查对象剔除2022年度省检、市检已检的医疗机构,抽查比例参考省医保局抽查比例。
1.二级以上(含二级)医疗机构现场检查抽查比例不低于20%。全市二级以上医疗机构27家,2022年度省检、市检9家(省检:闽东医院、周宁县医院、福宁医院、福安中医院;市检:霞浦县医院、古田县医院、寿宁县医院、屏南县医院、蕉城区医院),进入备选医疗机构18家,本次按20%比例抽取4家。
2.一级及以下医疗机构现场检查抽查比例不低于5%。由于统筹区内大部分一级及以下医疗机构无住院业务或业务量偏低,按2021年5月到2022年5月的医疗总费用排名,取前50名医疗机构进入备选名单。本次按5%比例抽取3家。
3. 经办机构现场检查抽查比例不低于10%。在经办内控检查的基础上,按10%的比例抽取1家经办机构。
上述检查对象核查的数据期间与本年度依协议全覆盖监管检查的数据期间一致。“双随机”抽取检查的医疗机构不再列入依协议全覆盖监管检查。
(二)检查组人员。在抽取检查对象后,依次从各县(市、区)医保部门(检查对象属地医保局除外)随机抽取人员组成检查组。检查组实行组长负责制,组长由县(市、区)医保局局长担任,检查组由当地管理部稽核科、医疗科、财务科人员组成。市局抽调市医保稽核与信息中心或县(市、区)医保部门人员,以及第三方人员充实检查组力量。
二、工作安排
2023年4月10日前,市局随机抽取检查对象和检查人员;8月30日前,完成全部检查对象的现场检查工作;10月30日前,完成后续处置工作。
三、检查内容
(一)定点医疗机构:
1.常规检查:《条例》第三十九条情形的执行情况;2022年历次检查中发现问题的整改情况及定点医疗机构自查自纠开展的情况等。
2.重点检查:《条例》第三十八条、第三十九条的违法违规行为:包括基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目,肿瘤基因检测及其委托第三方检测备案情况。
(二)经办机构
1.常规检查:经办人员岗位和系统权限设置、基金收支和财务管理、医保经办业务开展情况,基金监管模式推进情况,移交线索查办、发现问题处理情况,以及抽查复查、飞行检查、巡视巡察、自查自纠发现违法违规问题的整改及稽核扣款到位情况等。
2.重点检查:内控建设情况和《条例》第三十六条的违法违规行为,包括医保业务操作规程等内控建设事项的落实、异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。
四、工作要求
(一)规范运作推进。全市医保系统要结合实施医保基金监管安全规范年行动,提高认识,强化责任意识,依法监管执法,严格按照“双随机、一公开”监管和行政执法工作程序与要求,依法规范实施,做到检查准备细致充分、检查过程严谨规范、后续处理合法规范。
(二)及时公开公示。各检查组现场检查结束后,将检查结果移交属地医保部门进行后续处理。属地医保部门按要求向市局上报复核处理报告和相关资料。全市检查处理结束后,市局依法进行公开公示。
(三)加强结果应用。各属地医保部门在处理结束后,要及时进行公开曝光,并在省医保信息平台信用模块、稽查稽核子系统及时录入检查处理信息,落实信用评价分类监管。
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2023年4月4日