市医保中心，各县（市、区）医保局，各有关定点医疗机构：

　　为深入推进我市医保支付方式改革，进一步加强按病种分值付费条件下医疗服务质量管理，确保合理确定分值，合理付费，根据《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》要求，结合我市实际，经研究，决定建立宁德市DIP付费专家评议及结算机制。现将有关事项通知如下：

　　一、评议内容

　　将本市定点医疗机构收治入院的特例单议病例，定点医疗机构申报新增DIP病种项目内容，病种分值偏差问题、稽核争议等纳入专家评议内容。经专家审核后的合理费用在年度住院医保基金预算总额内优先保障，讨论通过的新增DIP病种项目优先纳入DIP病种目录库。

　　（一）特例单议病例

　　1.超高住院病例：在医疗机构住院期间发生的医疗费用，三级医院医疗费用19万元以上、二级医院医疗费用8万元以上的病例。

　　2.超长住院病例：大数据对区域内每一个病种组合的平均住院日进行统计，超出区域每病种平均住院日5倍及以上的为超长住院病例。

　　3.重症病例：监护病房床位使用天数大于当次住院床位使用总天数60%的病例。

　　4.创新技术病例：本市医疗机构运用创新医疗技术且符合卫生健康行政部门规定的为我市首次实施的医疗技术（不含检查、检验、麻醉、临床药物应用的项目）。

　　（二）病种分值偏差及新增DIP病种项目的评议：在实际结算时发现病种分值不合理，出现分值偏低、过高或倒挂现象及定点医疗机构申报新增DIP本地病种目录等需要进行专家评议的问题。

　　（三）稽核争议问题：稽核过程中经办机构与医疗机构沟通后存有争议的病历及费用，提交专家组评议。

　　二、开展方式及申报内容

　　医保经办机构原则上每季度组织一次专家评审，评审方式含线上、线下评估及集中研讨。评审材料分为医保经办机构提取项目、定点医疗机构自主申报项目及医保经办机构组织申报内容。

　　（一）医保经办机构提取项目

　　医保经办机构负责提取医保信息系统自行匹配的费用超高病例及汇总稽核争议问题相关数据材料，提交专家组。

　　（二）定点医疗机构自行申报项目

　　超长住院、重症病例、病种组合偏差、新增DIP付费项目病例、创新技术病例由定点医疗机构自行申报，超长住院、重症病例申报病例数占比原则上三甲综合医院（含中医）、三乙综合医院（含中医）、二级综合医院（含中医）分别不超过该诊疗医院当年度DIP付费总例数的1.5 ‰、1 ‰、0.5‰。

　　（三）医保经办机构组织申报内容

　　医保经办机构原则上于第四季度审议时组织DIP定点医疗机构反馈病种组合意见及建议，整理汇总后，提交专家审议，确定合理病种组合。

　　三、审核流程

　　（一）专家初审。定点医疗机构于每个季度第一个月10号前向医保经办部门提交审议材料。医保经办机构提取、汇总相关数据和材料后，原则上于15个工作日内组织专家进行审议。在审议结束后7个工作日内，将专家意见下发至医疗机构进行确认。

　　（二）机构反馈。定点医疗机构应对审核内容进行确认和申诉，存在异议的在结果下发7个工作日内向医保经办部门申请复核并补充相关佐证材料。在规定时间内未作反馈的视为认可审核意见。

　　（三）评估复审：定点医疗机构提出复核申请后，将于下一季度专家审核时，进行复审，复审与初审专家不得为同一人。原则上每一病例只能申请一次评议复审，以复审结果作为最终结果。

　　（四）终审确定：复审结果由DIP经办部门提交DIP专班会议初审通过，由局务会议审定后,作为终审结果向定点医疗机构公布。

　　四、审核结果应用

　　（一）赋予分值。经专家审议通过的创新技术病例，根据医疗资源消耗水平，按照医疗总费用/分值点值进行测算，赋予分值；经审核认定病例治疗合理的费用超高病例，病种分值=（该病例住院费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院费用-2+1）*该病种标准分值。

　　（二）费用剔除。稽核争议问题审核，确定的不合理费用直接给予剔除，医保基金不予支；已支付的，由医保经办机构给予追回。

　　（三）分值扣除。对“诊断升级”和“高套分值”的病例，按核定结论重新确定对应的病种分值，加扣高套分值医保多支付的费用。

　　（四）调整系数。经专家审议通过的病种组合偏差病例，需要建立基于大数据的费用异常病例筛选机制，确定合理权重系数并对支付费用进行调整。病组支付标准（费用异常病例校正）=费用异常病例病种分值点值系数*结算点值*病种组合分值。

　　（五）其他事项。年度测算时超高费用病例不另加成分值付费调整系数。为确保病种分值计算的精准性，超高费用病例不纳入对应病种年度平均住院费用计算范围。

　　五、工作要求

　　（一）提高思想站位。医保经办机构应深刻认识到建立DIP专家评议制度的现实意义，提高思想认识，加强组织领导，细化落实责任，配齐配强专家队伍力量，充分发挥统筹协调、督促指导作用，推动评议工作落实落细，确保专家审议有序开展。

　　（二）严格把握时限。各相关定点医疗机构开展DIP付费工作过程中，相关材料确需专家审核的，应在规定时间内提供完整材料至医保局经办机构，逾期不予受理。医保经办机构要及时组织专家队伍进行审核，从严掌握，稳妥开展。对本通知印发前已开展评议工作的，可按本通知有关要求进行复核。

　　(三）坚持客观公正。评审专家要履行公平承诺制，坚持职业道德操守，强化自律意识，规范约束评审行为，互相监督。坚持实事求是原则，审慎评议，确保评议结果的公平和公正。

　　（四）加强监督管理。医保经办机构要加强对专家评议过程的监督管理，严格执行专家回避制度，抽调的专家不得评审本院病案。要建立退出机制，对评审期间伪造结算数据的的定点医疗机构和个人，给予通报批评；对帮助定点医疗机构弄虚作假，影响评审结果公正的医保专家，将作出严肃处理，人员永久拉入医保专家黑名单。

　　（五）注重结果运用。专家审议结束后，医保经办机构应及时提请召开DIP专班会议研究，并将研究结果反馈至定点医疗机构及相关科室。医保经办机构应及时兑现审议通过费用，扣除不予支付费用，涉及费用稽核已扣减的，不再重复扣减。通过的诊疗新项目应及时纳入病种分值库，同时维护至医保信息系统。

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　　2021年11月10日