当事人：宁德市闽东医院   

　　主体资格证照名称：事业单位法人证书

　　统一社会信用代码（注册号）：*************                

　　住所：福安市鹤山路89号

　　法定代表人：林** 

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　　联系地址：福安市鹤山路89号

　　一、案件来源及调查经过

　　2022年12月15日-16日，福建省医疗保障基金监管检查组对当事人进行检查，宁德市医保中心进行后续的复核处理。2023年4月6日，宁德市医保稽核与信息中心将当事人涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的情形移送本机关。4月16日，本机关依法决定对当事人立案调查。期间，对相关违法行为进行补充取证、调查询问，对本案证据材料进行核查比对分析、详细研判，召开集体讨论会议，研究分析案件，与当事人沟通，听取陈述意见。

　　2023年7月5日，本机关依法向当事人送达了《行政处罚告知书》（宁医保罚告〔2023〕1号），告知当事人本机关拟作出的行政处罚内容和事实、理由、依据，以及其依法享有陈述、申辩和要求举行听证的权利。7月11日，当事人提出陈述、申辩，本机关对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

　　二、违法事实及证据

　　经查，当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、分解项目收费、串换诊疗项目、超标准收费、重复收费、虚构医药服务项目等行为，造成医保基金损失。

　　（一）违反《条例》第三十八条的事实

　　1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，超医保支付范围结算经皮穿刺射频术项目（3种）。依据《宁德市医疗机构医疗服务价格项目及市内各级公立医院医疗服务价格》（以下简称《服务价格》）规定，经皮穿刺颈椎背根神经节射频术、经皮穿刺腰椎背根神经节射频术和经皮穿刺胸椎背根神经节射频术限带状疱疹患者支付，价格为1350元/次。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，结算经皮穿刺射频术（3种）项目时，违反限定支付规定，将未见带状疱疹相关诊断的病例所产生的费用纳入医保基金支付结算，确定违规20人。其中经皮穿刺腰椎背根神经节射频术涉及16人，结算18.5人（次）；经皮穿刺颈椎背根神经节射频术涉及4人，结算5人（次），累计结算23.5人（次）。本违规项目医保费用31725元（1350元×23.5人（次）=31725元），造成基金损失22335.75元。

　　2.分解项目收费，分解染色体分析等检验项目收费。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，对染色体分析等检验项目——“培养细胞的染色体分析”“染色体分析”“外周血细胞染色体检查”“血高分辨染色体检查”和“特殊染色及酶组织化学染色诊断”等收费时，分解项目按检验步骤收取费用。依据《服务价格》规定，“培养细胞的染色体分析”项目内涵为“包括各种标本，含细胞培养和染色体分析”，收费标准为160元/次。当事人在为参保者行培养细胞的染色体分析时，视不同情况收取“血高分辨染色体检查”（收费单价为144元/项）、“培养细胞的染色体分析”（收费单价为160元/次）、“特殊染色及酶组织化学染色诊断”（收费单价为45元/每个标本）、“外周血细胞染色体检查”（收费单价为135元/次）、“染色体分析”（收费单价为108元/次）等项目费用（一般收三个项目费用），分解项目违规收费57人，其中：收取288元的有23人，收取344元的有1人，收取349元的有15人，收取576元的有9人，收取688元的有1人，收取698元的有8人。本项目违规医保费用为违规收费额减“培养细胞的染色体分析”项目收费标准160元的差额。本违规项目医保费用合计14539.00元，造成基金损失8626.85元。

　　3.超标准收费，涉及重症医学科病房超标准收取“百级层流洁净病房”等4个项目。

　　①重症医学科病房超标准收取“百级层流洁净病房”。按照《服务价格》的标准应收取“监护病房床位费”（单价80元/床日），当事人在实施该项目收费时按照“百级层流洁净病房”（单价150元/床日）收取，二者差价70元，自付比例20%，医保费用80%，二者医保费用内差价为70*80%=56元。违规6134人（次）。本违规项目医保费用343504.00元（56元×6134人（次）=343504元），造成基金损失203893.20元。  ②院内行“全腹部CT平扫后即刻做增强与图像后处理”按“全腹CT增强”收取费用。依据《服务价格》，“全腹CT增强”收费为：X线计算机体层（CT）平扫×3（上、中、下腹3部位）+X线计算机体层（CT）增强扫描×3（上、中、下腹3部位）+X线计算机体层（CT）（三维重建加收）×3（上、中、下腹3部位），该项目合计费用316×3=948元，参保人（患者）自负20%，该项目医保费用948×80%=758.4元；“全腹部CT平扫后即刻做增强与图像后处理”项目费用311×3=933元，自付比例20%，该项目医保费用933×80%=746.4元；二者差价12元（758.4元-746.4元）。违规1703人。本违规项目医保费用20436元（12元×1703人=20436元），造成基金损失16101.12元。

　　③违反隔物灸计价规则超标准收费。百笑灸是艾灸的一种治疗方式。可按隔物灸法收费。依据《服务价格》计价单位为“次”，每次23元。当事人行该项目进行收费时，按违规多收12306人（次）。本违规项目医保费用278964.17元（23元×12306人（次）=278964.17元），造成基金损失211069.90元。

　　④疼痛科行“周围神经封闭术”时，行一次注射操作收取多次“周围神经封闭术”费用。依据《服务价格》规定，“周围神经封闭术”计费单位为“次”，价格为60元/次。当事人按注射部位收取费用，违规项目累计370人（次）。本违规项目医保费用22200元（60元×370人（次）=22200元），造成基金损失14789.40元。

　　4.重复收费，涉及重复收取“喉返神经探查术”、“粘连松解术”等6项。

　　①行甲状腺癌根治手术时，重复收取“喉返神经探查术”。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，在对院内开展的甲状腺癌根治术、经腔镜甲状腺癌根治术、甲状腺癌扩大根治术收费时，同时收取喉返神经探查术费用。甲状腺癌根治术、扩大根治术类手术操作过程中，需常规探查、保护喉返神经。喉返神经探查是手术操作中必经步骤，不得单列收费。依据《服务价格》规定，“喉返神经探查术”价格为2590元/次。当事人实施本项重复收费涉及168人，每人收50%费用，即1295元。本违规项目医保费用217560元（2590×168×50%=217560元），造成基金损失138254.20元。

　　②行“肠癌”“广泛子宫切除”等手术重复收取“粘连松解术”。发现当事人在施行直肠癌根治术、结肠癌根治术和子宫切除术等手术时，同时收取“肠粘连松解术”或“经腹腔镜肠粘连松解术”费用，属重复收费。依据临床诊疗指南、临床技术操作规范，“肠癌”“广泛子宫切除”等手术操作时，常规进行粘连松解，是手术操作中必经步骤，手术费已经包含粘连松解的费用。依据《服务价格》规定，“经腹腔镜肠粘连松解术”价格为2100元/次，“肠粘连松解术”价格为1400元/次。经查，当事人在2021年5月1日-2022年5月31日实施本项重复收费共48人（次），其中：重复收取“经腹腔镜肠粘连松解术”涉及26人，25人按单价的50%（即1050元）收费，1人收885元；重复收取“肠粘连松解术”涉及22人，每人按单价的50%（即700元）收费。本违规项目医保费用共计42535.00元（1050元×25人+885元+700×22=42535元），造成基金损失24257.40元。

　　③行“子宫肌瘤剔除术”重复收取“经腹腔镜子宫修补术”，行“卵巢手术”等手术时重复收费“经腹腔镜卵巢修补术”。“子宫肌瘤剔除术”“卵巢手术”手术需常规进行子宫、卵巢修补，是手术操作中必经步骤。在收取“子宫肌瘤剔除术”“卵巢手术”医疗服务项目费用，同时收取修补术步骤的费用，属重复收费。依据《服务价格》规定，“经腹腔镜子宫修补术”“经腹腔镜卵巢修补术”价格均为1630元/次。当事人实施两项重复收费共涉及163人。其中，重复收取“经腹腔镜子宫修补术”涉及88人，按单价的50%（即815元）收取87人，1人收取812.5元，合计医保费用为71720元（1630×50%×87+812.5元=71717.5元）。重复收取“经腹腔镜卵巢修补术”涉及75人，当事人按单价的50%（即815元）收取的有55人；按单价100%（即1630元）收取的有17人；按单价150%（即2445元）收取的有1人；另1人收805元；1人收1392元；合计医保费用（1630×50%×55+1630×100%×17+1630×150%+805+1392=77177元）。以上两项合计违规医保费用148894.50元，造成基金损失98067.93元。

　　④骨科行关节手术重复收取“关节滑膜切除术”、“持续关节腔冲洗”费用。其中，重复收费“关节滑膜切除术”涉及52人，重复收费“持续关节腔冲洗”涉及19人。依据《服务价格》规定，“关节滑膜切除术”价格为1450元/次，当事人按单价的50%（即725元）收取29人，按单价100%收取7人，另有16人按1000元收取。违规医保费用47175元（1450元×50%×29+1000元×16+1450元×7=47175元），造成基金损失27911.75元。“持续关节腔冲洗”单价54元/次，重复收费“持续关节腔冲洗”涉及19人（次），违规医保费用1026.00元（54元×19=1026元），造成基金损失639.90元。

　　⑤行“扁桃体切除术或腭咽成形术”，收取等离子刀辅助操作费用，重复收取耗材等离子刀头的费用。本项目违规涉及133人。依据《服务价格》，本项手术刀头价格2540元，患者自费20%，医保范围内费用80%，即2032元（2540元×80%=2032元）。经核查，当事人本项违规医保费用270256.00元（2032元×133=270256），造成基金损失153700.48元。

　　⑥行骨科手术时收取“等离子体手术系统”费用，重复收取“等离子刀辅助操作”的费用。本项目违规涉及124人。依据《服务价格》，“等离子刀辅助操作”价格600元/次。确认涉及124人，本项目医保费用74400元（600元×124=74400元），造成基金损失44400.00元。

　　5.串换诊疗项目，涉及超医保支付范围串换项目收费等6项。

　　①超医保支付范围，将“四肢联动康复训练（使用康复仪器）”，串换成“有氧训练”项目收费。“四肢联动康复训练”为非医保项目，收费标准为22.5元。“有氧训练”收费标准为27元/次。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，将“四肢联动康复训练（使用康复仪器）”，以“有氧训练”项目违规收费626人，累计结算4475人（次）。本违规项目医保费用120825.00元（27元×4475人次），造成基金损失78632.37元。

　　②行“特殊方法气管插管术”（使用可视软性喉镜）串换成“特殊方法气管插管术(使用纤维喉镜加收)”收费。本行为属于将医保不予支付的项目（耗材加收）串换成医保目录内的医疗服务项目（耗材加收）。依据《服务价格》规定，相关特殊方法气管插管术的项目涵为“包括经鼻腔、经口盲探、逆行法”，价格为220元/次,项目说明为“使用纤维喉镜三甲医院加收200元，三甲以下医院加收200元；使用气管镜置管三甲医院加收300元，三甲以下医院加收300元”。当事人使用可视喉镜进行操作的气管插管术超出特殊方法气管插管术项目内涵，且使用的不是纤维喉镜。本项违规收费涉及3895人（次），当事人收“特殊方法气管插管术”费用,按220元/次,收3669人(次);按219元/次,收8人(次);按190元/次,收5人(次);按限价187.5元,收1人(次);按180元/次,收102人(次);按360元/次,收3人(次);按440元/次,收80人(次);按660元/次,收9人(次);按880元/次,收1人(次)；违规医保费用为871529.5元(220元×3669+219元×8+190元×5+187.5+180元×102+360元×3+440元×80+660元×9+880元=871529.5元)。当事人收“特殊方法气管插管术(使用纤维喉镜加收)”费用，按200元/次加收的有16人(次)、按400元/次加收的有1人(次)；违规医保费用为3600元（200元×16+400元＝3600元）。本违规项目合计医保费用875129.50元（871529.5元+3600元），造成基金损失528734.50元。

　　③手术室行“临床操作的CT引导”串换成“三维实时显像监控”收费。 《服务价格》规定“三维实时显像监控”项目内涵为：适用于三维图像引导放疗、CT在线校位、自适应放疗等。摆位，采用锥形束CT等设备获取三维影像、调整摆位、影像保存。手术室使用移动式C形臂X射机进行骨科手术操作，施行的是“临床操作的CT引导”，收取“三维实时显像监控”。依据《服务价格》，“三维实时显像监控”价格为270元/次，自付比例5%，该项目医保费用270×95%=256.50元；“临床操作的CT引导”价格是180元/半小时，自付比例20%，该项目医保费用180×80%=144元。二者差价112.5（256.5-144=112.5元）。本项目违规涉及1302人。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，收取该费用时人均收1次有1270人，人均收2次有27人，人均收3次的有5人，合计收取该费用1339人（次）。本违规项目医保费用150637.5元（112.5元×1339人（次）=150637.5元），造成基金损失88689.37元。

　　④行骨科手术时，使用“超声骨刀”串换成“超声刀辅助操作”收费。依据《服务价格》，无“超声骨刀”收费项目，当事人按“超声刀辅助操作”项目收费。“超声刀辅助操作”的价格规定为：手术费用1500元以下的，收540元；手术费用1500-3000元的，收900元；手术费用3000元以上的，收1800元。当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间，串换项目收费88人，其中：手术费3000元以上的61人，收费109800元（1800元×61＝109800元）；手术费1500-3000元的27人，按900元收费的24人，按810元收费的3人，计收费24300元（900×24+810×3＝24030元）。本违规项目合计医保费用133830元（109800元+24030元＝133830元），造成基金损失76342.50元。

　　⑤将血管造影（CTA）、静脉造影（CTV）、颅脑灌注成像(CTP)，串换成X线计算机体层（CT）成像+X线计算机体层（CT）增强扫描。当事人院内组套《在用价表字典》诊疗名称记录为“CTU”时，对应收费为“X线计算机体层（CT）成像”+“X线计算机体层（CT）增强扫描”。当事人病历医嘱记录为“CTU”，对应收费为“X线计算机体层（CT）成像”×2每个部位+“X线计算机体层（CT）增强扫描”×2每个部位。泌尿外科对检查双肾、输尿管、膀胱等整个尿路的排泄造影时，报告中也体现X线计算机体层（CT）增强扫描检查，对应为“X线计算机体层（CT）成像”+“X线计算机体层（CT）增强扫描”费用。泌尿科开具医嘱，由影像科进行收费。依据《服务价格》，“X线计算机体层（CT）增强扫描”价格为155元，自费20%，医保费用155元×80%＝124元。确认涉及1395人（次），其中：CTA、CTV等门诊63人，收费124元的有9人，收费248元的有49人，收费560元的有5人，计16068元；CTA、CTV等住院1295人，收费124元的有361人，收费248元的有918人，收费100的有16人，计274028元；CTA、CTV等住院联网有37人，收费124元的有11人，收费248元的有24人，收费280元的有2人，计7876元），本违规项目医保费用297972元（16068元+274028元+7876元=297972元），造成基金损失238112.68元。

　　⑥行“小针刀”“内热针”等，串换成“周围神经嵌压松解术”纳入医保基金支付结算。涉及15人，其中：5人行“内热针”，收取“周围神经嵌压松解术”费用6472元。依据《服务价格》，“内热针”价格为40元/5个穴位。每人扣除1个单位“内热针”费用，违规医保费用6272元。1人行“射频消融术”，收“周围神经嵌压松解术”费用2000元。依据《服务价格》，“射频消融术”价格为1800元。扣除1个单位“射频消融术”费用，违规医保费用200元。1人行“小针刀+内热针”，收“周围神经嵌压松解术”费用1000元。依据《服务价格》，“小针刀”价格75元/部位，“内热针”价格为40元/5个穴位。扣除1个单位“小针刀”和“内热针”费用，违规医保费用885元。8人行“小针刀”，收“周围神经嵌压松解术”费用11416元。依据《服务价格》，“小针刀”价格75元/部位，每人扣除1个单位“小针刀”费用，违规医保费用10816元。本项涉及违规医保费用20888元，基金损失14770.64元。

　　上述违法情形合计造成医保基金损失1989329.93元。

　　（二）违反《条例》第四十条的事实

　　1.当事人疼痛科实际未行“周围神经嵌压松解术”操作，收取“周围神经嵌压松解术”费用并纳入医保基金支付结算。

　　涉及21人。其中：7人行“小针刀”或“内热针”，同时收取“小针刀”和“周围神经嵌压松解术”费用，收“周围神经嵌压松解术”费用8944元。6人行“经皮穿刺腰椎背根神经节射频术+射频消融术（使用大C臂机加收）”，收取“射频消融术”“经皮激光腰椎间盘摘除术”和“周围神经嵌压松解术”费用，收“周围神经嵌压松解术”费用5972元。7人行“经皮穿刺腰椎背根神经节射频术+射频消融术（使用大C臂机加收）”，收取“射频消融术”“经皮穿刺腰椎背根神经节射频术”和“周围神经嵌压松解术”费用，收“周围神经嵌压松解术”费用10972元。1人行“经皮穿刺腰椎背根神经节射频术+射频消融术（使用大C臂机加收）”，收取“射频消融术”和“周围神经嵌压松解术”费用，收“周围神经嵌压松解术”费用1000元。本项涉及违规医保费用26888元，造成基金损失16268.4元。当事人疼痛科未行“周围神经嵌压松解术”而收取费用，已构成《条例》第四十条第三项规定的“虚构医药服务项目”。

　　2.当事人妇科未行“妇科特殊治疗”，收取“妇科特殊治疗”费用并纳入医保基金支付结算。依据《服务价格》，妇科特殊治疗包括冷冻法、激光法、微波法、电熨法，其中，冷冻法收费标准为23元。经调查，当事人妇科未行“妇科特殊治疗”，将高压消毒包的费用对应为“妇科特殊治疗”结算收费。《服务价格》无高压消毒包收费项目，在相关医疗服务中，该耗材费用已包含在手术费中。高压消毒包和“妇科特殊治疗”不存在近似混淆，不具备串换的特点。本项目违规涉及642人。“妇科特殊治疗”当事人妇科在收费时，按23元收费的，有427人；按46元收费的，有195人，按69元收费的，有14人；按92元收费的，有4人；另有按18元、22元收费的各1人。本违规项目医保费用20165.00元，造成基金损失12151.16元。当事人妇科未行“妇科特殊治疗”而进行收费，属于《条例》第四十条第一款第三项规定的“虚构医药服务项目”。

　　上述违法情形合计造成医保基金损失28419.56元。

　　上述事实，主要有当事人的事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、被委托人身份证复印件、法人委托证明及相关人员工作证明和身份证复印件、当事人在2021年5月1日-2022年5月31日期间医保结算数据、调查期间制作的被委托人及相关人员询问笔录等证据，各违法情形还有以下证据：

　　1.“超医保支付范围，结算‘经皮穿刺射频术（3种）’费用”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料）；②所涉及20例病案首页；③医保违规费用明细表。

　　2.“超医保支付范围，将‘四肢联动康复训练（使用康复仪器）’以‘有氧训练’项目收费”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②医保违规费用明细表。

　　3.“‘染色体分析’等检验项目分解项目收费”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②省检查组提取的医生开单记录、报告单、收费记录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）③医保违规费用明细表。

　　4.“重症医学科病房超标准收取‘百级层流洁净病房’”的证据材料：①省检查组提取的检测报告单（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②医保违规费用明细表。

　　5.“院内行‘全腹部CT平扫后即刻做增强与图像后处理’按‘全腹CT增强’收取费用”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②医保违规费用明细表。

　　6.“违反隔物灸计价规则超标准收费”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②省检查组提取的医嘱单（市稽核与信息中心移送的《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽20份病历提取的医嘱单。④医保违规费用明细表。

　　7.“疼痛科行‘周围神经封闭术’时，行一次注射操作，重复收取多次‘周围神经封闭术’费用”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②调查期间补抽10份病历；③医保违规费用明细表。

　　8.“行‘甲状腺癌根治术’时，重复收取‘喉返神经探查术’”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②省检查组提取的病历、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽7份病历提取的手术记录、费用清单；④医保违规费用明细表。

　　9.“行‘肠癌’‘广泛子宫切除’等手术重复收取‘粘连松解术’”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②省检查组提取的病案首页、手术记录、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽2份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；④医保违规费用明细表。

　　10.“行‘子宫肌瘤剔除’等手术重复收取‘子宫修补术’，行‘卵巢手术’等手术时分解收费‘卵巢修补术’的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②调查期间补抽10份病历（两项各5份）提取的病案首页、手术记录、收费清单；③医保违规费用明细表。

　　11.“行关节手术重复收取‘关节滑膜切除术’‘持续关节腔冲洗’费用”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②调查期间补抽10份病历（两项各5份）提取的病案首页、手术记录、收费清单；③医保违规费用明细表。

　　12.“行‘扁桃体切除术或腭咽成形术’，已收取等离子刀辅助操作费用，重复收取耗材等离子刀头的费用”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②省检查组提取的病案首页、手术记录、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽10份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；④医保违规明细表。

　　13.“行骨科手术，已收取‘等离子体手术系统’费用，重复收取‘等离子刀辅助操作’费用”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②省检查组提取的病案首页、手术记录、麻醉单、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽10份病历提取的病案首页、手术记录、麻醉单、收费清单；④医保违规费用明细表。

　　14.“当事人行‘特殊方法气管插管术（使用可视软性喉镜）’串换成‘特殊方法气管插管术(使用纤维喉镜加收)’收费”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②调查期间补抽10份病历提取的病案首页、手术记录、麻醉单、收费清单；③“可视软性喉镜”器械注册证（编码：浙械注准20162080962）、“可视喉镜”器械注册证；④医保违规费用明细表。

　　15.“当事人手术室行‘C形臂中透视”（使用移动式C形臂X射机进行骨科手术操作）’串换成‘三维实时显像监控’收费”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②省检查组提取的病案首页、手术记录、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽20份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；④医保违规费用明细表。

　　16.“当事人行骨科手术时，将使用的‘超声骨刀’串换成‘超声刀辅助操作’收费”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②省检查组提取的注册证（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③省检查组提取的病案首页、手术记录、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；④调查期间补抽5份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；⑤医保违规费用明细表。

　　17“当事人将血管造影（CTA）、静脉造影（CTV）、颅脑灌注成像(CTP)，串换成X线计算机体层（CT）成像+X线计算机体层（CT）增强扫描”的证据材料：①省检查组的检查笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②省检查组提取的开单记录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽14份病历提取的病案首页、开单记录、收费清单；④医保违规费用明细表。

　　18.“行‘小针刀’‘内热针’等串换成‘周围神经嵌压松解术’纳入医保基金支付结算”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②调查期间补抽15份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；③当事人疼痛科提供的情况说明和“周围神经嵌压松解术”的项目简介；④医保违规费用明细表。

　　19.“当事人疼痛科实际未行‘周围神经嵌压松解术’操作，收取‘周围神经嵌压松解术’费用并纳入医保基金支付结算”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；②调查期间补抽21份病历提取的病案首页、手术记录、收费清单；③当事人疼痛科提供的情况说明和“周围神经嵌压松解术”的项目简介；④医保违规费用明细表。

　　20.“当事人妇科未行“妇科特殊治疗”，收取‘妇科特殊治疗’费用并纳入医保基金支付结算收费”的证据材料：①省检查组的询问笔录（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》（补））；②省检查组提取的病案首页、医嘱单、收费清单（市稽核与信息中心移送《闽东医院行政处罚案卷证据材料》）；③调查期间补抽10份病历提取病案首页、医嘱单、收费清单；④当事人妇科提交的《有关说明》⑤医保违规费用明细表。

　　三、当事人陈述、申辩的复核

　　7月11日，当事人向本机关提出陈述申辩，本机关对当事人提交的陈述申辩书及相关佐证材料进行复核。

　　（一）关于“周围神经嵌压松解术”。当事人提交涉及“周围神经嵌压松解术”的21名患者费用清单、病程记录、手术记录单等病案资料复印件及解释说明。经复核，9份病历无手术记录，仅在病程中体现相关手术记录。当事人说明行腰针刀松解术、腰臀部周围神经嵌压松解术等针刀手术，实际均为小针刀治疗。查当事人提供的病程记录中手术记录与“周围神经嵌压松解术”存在明显不同。12份部分病历有手术记录。经查，部分患者行脊髓神经根射频消融术。当事人解释其收费按照神经根手术数量分别按第一根收取经皮穿刺腰椎背根神经射频术，第二根以上按每根神经收取周围神经嵌压松解1次。根据《宁德市医疗机构医疗服务价格项目及市内各级公立医院医疗服务价格》规定，经皮穿刺腰椎背根神经射频术按次收费。当事人将第二根神经手术解释为加收项并串换为“周围神经嵌压松解术”收费不成立。

　　（二）关于“妇科特殊治疗”。当事人申辩其妇科收取住院病人“妇科特殊治疗”费用为其他治疗项目串换为“妇科特殊治疗”。当事人解释其妇科门诊不存在器械高压消毒包在收费，而是门诊行宫颈息肉切除术等手进行臭氧消毒。经复核，个别病历（如杨*和王**在门诊收费妇科特殊治疗在时间均为孕早期，对她们施行臭氧消毒治疗不合理。当事人妇科所称不存在使用器械消毒包收取“妇科特殊治疗”费用的情况不实。所涉及病历依然存在门诊使用妇科器械消毒包时，收取“妇科特殊治疗”费用的情况，如其他病例反映的是收取高压消毒包费用。如拔除宫腔填塞纱布、拔除球囊、拔除引流管等均体现为收取消毒费用。同时，当事人妇科收取“妇科特殊治疗”费用计数方式不合理。根据《宁德市医疗机构医疗服务价格项目及市内各级公立医院医疗服务价格》，“妇科特殊治疗”按“每个部位”收取费用。妇科治疗涉及的部位是基本生理常识。当事人妇科存在大量同时收取3次“妇科特殊治疗”（“23元”，冷冻法）和1次“妇科特殊治疗”（“53元”，激光法、微波法、电熨法）的病例，还存在一次收取6次“妇科特殊治疗”（“23元”，冷冻法）和1次“妇科特殊治疗”（“53元”，激光法、微波法、电熨法）病例。当事人妇科在涉及“妇科特殊治疗”的收费上存在无法排除的违法行为。

　　根据复核情况，当事人涉及上述2个项目的陈述申辩的理由不成立。本机关对当事人疼痛科和妇科存在“虚构医药服务项目”的认定事实清楚，定性准确。

　　四、处罚依据和决定 

　　当事人违反《条例》第三十八条和第四十条第一款第三项规定，造成医保基金损失。行政处罚告知后，当事人提出陈述申辩。本机关依法审慎进行复核。鉴于当事人公立医疗机构的公益性及其在调查过程中能够积极配合，主动整改，已对涉事科室相关人员进行处理，依据《条例》和《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》，本机关作出如下行政处罚：

　　1.责令当事人改正违反《条例》第三十八条的18个情形，并处以所造成医保基金损失1989329.93元的1.25倍罚款2486662.41元。      

　　2.责令当事人改正违反《条例》第四十条的2个情形，并处以其所造成医保基金损失28419.56元4倍罚款113678.24元。

　　上述两项罚款合计2600340.65元（贰佰陆拾万叁佰肆拾元陆角伍分）。

　　依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条第三款规定，当事人应当自收到本决定书之日起十五日内凭本处罚决定书和《福建省政府非税收入缴款通知书》到银行对公窗口缴纳罚款;逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第(一)项的规定，本机关可每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

　　当事人如对本行政处罚决定不服，可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向宁德市人民政府申请行政复议;或自收到本行政处罚决定书之日起六个月内，依法向人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

　　逾期不申请行政复议或者不向法院起诉，又不履行行政处罚决定的，本机关可依法申请人民法院强制执行。

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2023年7月17日